如果國家機(jī)關(guān)或國家機(jī)關(guān)工作人員在依法執(zhí)行公務(wù)的過程中，給他人的人身或財產(chǎn)造成了損害的話，則需要依法做出相應(yīng)的賠償，這就是國家賠償。而要想獲得國家賠償，則必須遞交一份國家賠償申請書。下面，小編為大家?guī)韲屹r償申請書范文一份，供你參考。

一、范文

國家賠償申請書范文

賠償請求人： ，族，現(xiàn)住 ，電話： 。

賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：法定代表人：職務(wù)

請求事項：

事實根據(jù)和理由

此致

賠償請求人：

年 月 日

申請國家賠償應(yīng)當(dāng)遞交申請書，申請書應(yīng)當(dāng)載明下列事項：

(一)受害人的姓名、性別、年齡、工作單位和住所，法人或者其他組織的名稱、住所和法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù);

(二)具體的要求、事實根據(jù)和理由;

(三)申請的年、月、日。

賠償請求人書寫申請書確有困難的，可以委托他人代書;也可以口頭申請，由賠償義務(wù)機(jī)關(guān)記入筆錄。

二、相關(guān)知識：國家賠償申請書包括哪些內(nèi)容

根據(jù)《國家賠償書》第12條專門規(guī)定：要求賠償應(yīng)當(dāng)遞交申請書，申請書應(yīng)載明下列事項：

⑴受害人的姓名、性別、年齡、工作單位和住所，法人或者其他組織的名稱、住所和法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù);

⑵具體的要求、事實根據(jù)和理由;

⑶申請的年、月、日。

賠償請求人書寫申請書確有困難的，可以委托他人代寫;也可以口頭申請，由賠償義務(wù)機(jī)關(guān)記入筆錄。

所謂“具體的要求、事實根據(jù)和理由”是指請求賠償?shù)姆绞胶徒疱X賠償還是恢復(fù)原狀。

如果要求金錢賠償，應(yīng)寫明具體的賠償數(shù)額;如果要求恢復(fù)原狀，應(yīng)寫明恢復(fù)原狀的內(nèi)容和程度。此外，如果造成名譽(yù)權(quán)的損害，還可以要求在侵權(quán)行為影響的范圍內(nèi)，為受害人消除影響、恢復(fù)名譽(yù)、賠禮道歉。事實根據(jù)主要是指有關(guān)損害事實客觀存在的根據(jù)，包括所證明損害的程度和范圍的根據(jù)，有關(guān)損害事實系致害機(jī)關(guān)及其工作人員職權(quán)行為造成的根據(jù)，等等。這里的理由主要是請求賠償機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任的各種法律上和事實上的理由。

對于那些書寫申請書確有困難，又難以找到代書人擬寫申請書的，可以口頭申請，由賠償義務(wù)機(jī)關(guān)的接待人員記錄其口頭申請的內(nèi)容。賠償義務(wù)機(jī)關(guān)在作筆錄時，應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確反映申請人的意見和要求，主動問清有關(guān)事實和理由，筆錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)向申請人宣讀，如有錯誤，申請人有權(quán)要求修改，如有不足可以補(bǔ)充。然后由申請人簽字。

最后申請書應(yīng)載明申請的年、月、日。申請書的時間應(yīng)當(dāng)是提出申請的時間，而不是擬寫時的時間，以便計算法定期間的起算日。

在看完上文的介紹后，相信大家已經(jīng)知道該如何來寫國家賠償申請書了吧，同時小編還為大家提供了國家賠償申請書中包括的內(nèi)容。要是你在這方面還有疑問的話，可以直接來電咨詢我們的本站。